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宏信独家
浅谈医病共享决策的发展与应用

医病共享决策的起源


医病共享决策(Shared Decision Making,SDM)是在1982年美国以病人为中心照护的共同福祉计划上,为了促进医病相互尊重和沟通而提出。主要目的是让医疗人员和病人在进行医疗决策前,能共享现有的实证医学信息,提供病人所有可考虑的选择,此以病人为中心的临床医疗执行过程,其兼具知识、沟通和尊重三个元素,结合病人自身的偏好跟价值,由临床医疗人员和病人共同参与医疗照护,支持病人做出符合其偏好的医疗决策,达成医疗决策共识。

1997 年由 Charles 提出操作型定义,包括:
1. 至少要有医师和病人双方共同参与。
2. 医病双方共享讯息,医师提供各种不同处置的实证数据,病人则提供个人喜好和价值观,彼此交换信息讨论。
3. 医病双方沟通讨论建立治疗方案共识。
4. 达成最佳可行的治疗选项。

为何要推广医病共享决策

△ 国际上已有研究主张: 医病共享决策是值得提倡的理想诊疗决策模式。

△ 文献指出临床运用共享决策的研究,范围包括:癌症治疗(乳癌、结肠癌)、慢性疾病(高血压、糖尿病)、呼吸道疾病(支气管气喘)、骨科手术等。研究结果显示:医病共享决策可协助提升医疗质量、降低医疗费用。

医病共享决策的优点:
1. 避免不必要的手术或不当的使用药物
2. 降低人为疏失或预防医疗纠纷的发生
3. 增加病人对于医疗的顺从度及满意度,促进医病间的关系
4. 节省医疗费用
5. 提升医疗质量

等级评审相关条文(二、三级综合医院评审标准)



医病共享决策的执行

1. 实证医学提出的医病共享决策模式


2. 应用医病共享决策的临床情境


3. 医病共享决策的程序步骤
(1) 选择会谈(choice talk): 初步说明可能的临床选择
(2) 可能性会谈(option talk): 讨论每一种选择的利弊得失、病人考虑、偏好(可运用决策辅助表)
(3) 决定会谈(decision talk): 讨论临床决定

4. 医病共享决策的两大辅助
临床决策引导员(coach): 
(1) 除医师以外的临床工作人员,如:护理师、社工师
(2) 协助病人一步一步进行医病共享决策

临床决策辅助工具(Patient decision aids, PDA)
(1) 协助病人了解疾病、临床进程、治疗选择的意义
(2)  利用信息软件工具,说明病人随时随地思考临床选择

5. 医病共享决策辅助工具介绍
医病共享辅助工具是协助病人了解疾病、临床进程、治疗选择的意义,及提出自己在意的考虑及期待,利用图形化的说明及交互式的工具,以最新的实证医学证据用病人能够理解的方式做说明,为医师及病人做出共同的医疗决策,藉以提升医病沟通的效率。英国国家医疗服务体系 (National Health Service,NHS)也将医病共享决策定义为以下步骤:

NHS提出的医病共享决策五大步骤:
 

6. 决策辅助工具的必要性
(1) 研究显示,使用以实证医学为基础的决策辅助工具的病人,与接受一般常规照护的病人相比较,更能理解治疗方案的优点与风险,参与医疗决策的认知程度也比较高。
(2) 医病共享决策不一定需要使用决策辅助工具,重点在结构化的沟通过程,但利用窗体、图形、病人能理解的语言或交互式决策辅助工具,可帮助病患参与自己医疗相关决定,协助病患了解疾病、治疗选择的意义,及提出自己重要的考虑和期待。
(3) 决策辅助工具中,可透过问题设计,检视病人对做决策应具备疾病或治疗知识的理解程度及进行决策时之感受。

7. 需要决策辅助工具的目的
(1) 减轻医疗人员准备沟通信息的负担
(2) 帮助病人表达重要的好恶与价值观
(3) 确认病人已了解做决定前应该具备的疾病或治疗知识
(4) 降低病人决策前的焦虑
(5) 提升病人参与医疗决策
(6) 提升病人对医疗服务满意度
(7) 增加病人对于医疗的顺从度
(8) 提升医疗质量
(9) 建立更好医病关系

8. 医病共享决策使用主题参考

 
医病共享决策是结合实证健康照护及以病人为中心的共享决策,提供病人最佳的照护,以达到最佳的医疗照护质量。
 
 
共享决策的困难与限制

 
结论

医病共享决策的医疗决策模式是将以病人为中心的照护理念推展到另一新的境界,但此决策模式并非临床诊疗的唯一模式,常见的医疗决策除共享决策外,还有父权决策及告知决策,共享决策模式并非万灵丹, 也并非所有的状况都需要辅助工具,但针对一些医疗不确定性高、目前尚无明确实证医学结论的诊断或治疗方式、危急生命的高风险疾病,或是困难决定的诊断或治疗选择,就需要医病共享决策辅助工具,以实证医学证据用病人能理解的方式,说明病人了解疾病、临床进程及选择适合的治疗,达成医病双方共识。医病沟通技巧是一门艺术, 医病共享决策的诊疗模式对于医病双方都是一个崭新的体验,不同病患的人格特质对于医病共享决策的诊疗模式有不同的接受度,因此,建议医师在诊疗时能仔细观察、用心聆听以了解病患的内心世界和其喜好与价值观,即使诊疗过程中采用其他医疗决策模式时,仍本着行善原则,尽可能提供病患最需要或最想要的医疗服务, 提升病人对医疗服务满意度,增加病人对于医疗的顺从度,协助病患做出对其最有利且伤害最少的医疗选择,建立更好医病关系。

 
参考数据:
1. 许维邦、张瑞月、吕美君、周明智、萧培静(2015) ,共同决策于临床医学之应用 (Shared Decision Making in Clinical Practice) ,澄清医护管理杂志,11(2),24-29。
2. 姚抒予、张雯、罗媛慧、张静平(2017 / 04 / 24) , 医患共同决策的研究进展(Research progress of Shared Decision-Making of doctors and patients) ,中国护理管理,(3),428 – 431。
3. 卫生福利部医病共享决策平台(2016) ,取自http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/Messagess/Contents.aspx?SiteID=1&MmmID=710351317675351145
4. 梁蕙雯、姜至刚(2016) , 医病共享决策(SDM) 概念/案例分享,台湾医界,59 (10),26-28。
5. 游育苓 (2017,1月) , 医病共享决策应用研讨会/临床药学会北区双月会 国内临床决策辅助工具分享, 国泰综合医院药剂科/质量管理中心主办,台湾临床药学会协办 , 台北市: 国泰人寿国际会议室.
6. Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1997). Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (Or it takes at least two to tangle). Soc Sci Med, 44(5), 681–692. 
7. Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1999). Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Soc Sci Med, 49(5), 651-661.
8. Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R., Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Kinnersley, P., et al. (2012). Shared Decision Making A Model for Clinical Practice. Journal of General Internal Medicine, 27, 1361-1367.
9. Hoffmann, T.C., Montori, V. M., Del Mar, C. (2014). The Connection between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making. JAMA, 312(13), 1295-1296. doi:10.1001 / jama.2014.10186