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宏信独家
在医院等级评审时,如何开好院级质量管理会议

在医院等级评审过程中,为了全面了解医院对于医疗质量与患者安全的落实程度,除了以各项评审条文做重点关注之外,还越来越多的应用追踪方法学,从患者的视角评价医院服务与管理。此外,近年来,不少省份(比如江苏、湖北等)的卫计委要求,在参与三级医院评审的医院中,除了看资料、看现场、提问人员和访谈领导等方式来考察医院外,还多增加一个评审环节--院级质量管理会议(各地叫法不一)。

简单来说,即评审组在查检过几天后,给医院一个改善主题(一般多为医疗质量主题),要求医院在评审结束前抽半天时间组织召开一次院级质量管理会议,系统分析医院在此方面的问题,并提出改善措施。评审委员们聆听会议,评价从会议中展现出来的质量问题分析、对策拟定等方面的质量管理能力;与此同时,也考验医院各部门之间的沟通互动、分工协作和快速反应能力。

若把医院等级评审的终评比作期末考试的话,评审专家现场查检与提问,是期末考试中的“简答题”,院级质量管理会议就是“即兴命题作文”。

那么如何答好这类“即兴命题作文”呢?

一、“审题”
“审题”要做到“两明确”,一是要明确给定的主题,二是要明确答题要求。

1.明确给定的主题。
在评审委员给定主题后,要清楚主题的范围和指标定义。为了考察跨部门协作,评审委员通常会选择全院性的指标,比如抗菌药物使用规范遵从率、死亡率、平均住院日等。指标的定义十分要紧,需依照国家和省级颁布的相关制度,准确定义指标的分子和分母,考虑是否有排除条件。这不仅是体现质量管理的专业度,更是会影响第二步数据收集的准确度。
既然是“即兴命题”,很多人会感兴趣是否有“题库”,其实“题库”就是医院所提交的评审报告中的第七章质控指标,如果其中的某些指标未达标,或者与同行存在较大的差距,那么就很有可能被选为“题目”。另外评审委员可以通过卫计委各种专项统计信息系统查看医院近三年的上报数据,从中寻找是否有异常指标。如果以上两种情况都没有,那么评审委员则很可能通过前几天的现场查检,寻找出现频率较高或造成较重大后果的缺失问题,就此确定主题。

2.明确答题要求。
不同省市的评审中对此部分的要求会不一样。有些规定得比较随意,只告知需要看到医院如何进行系统性地医疗质量管理,如何从院级到科级层面分析原因,提出了哪些对策,不拘泥于流程和汇报方式。有些地区的评审有明确的规范要求,可详细到此会议要以医院质量与安全委员会的形式召开,应该有哪几项议程等。关于答题要求,可以直接问评审委员,也可以请教其他参与过评审的医院同行。

二、整理素材
整理素材的关键点是准确和快速,否则后续各部门的工作难以展开。

1.获得主题相关的准确数据,找出薄弱点。
如果之前已经有上报过或整理过具体的数据,那么可以直接拿来用。如果之前没有收集过相关数据或者之前导出的数据较粗略,那么需要抓紧时间提取出相关的数据。例如,之前统计的平均住院日是全院的,没有统计到科室,那么就需要重新统计。这得要求信息部门尽快了解需求,并和相关科室确认数据的来源和准确度。所以,如果医院信息系统好用,或者平时查检报告统计分析全面,就能避免手忙脚乱的情况。

2.执行过程要点。
一般选择的主题都是多部门参与的复杂流程,考察的是全流程管理和系统性管理。所以一定要考虑细致、周全。此项工作若没有做好,评审委员会认为在院级管理流程设计上就存在系统性的缺失。
(1)参与科室的选择要全面。参与的科室主要分两大类,临床科室和职能科室。临床科室一般选择主题薄弱的几个科室进行科内的分析,也可以选择做得好的科室来分享经验。至于职能科室,要尽量让多部门参与,不要漏掉相关科室。
比如“抗菌药物合理使用”主题,一般会认为主责在药剂科和院感科的监管、以及医师下医嘱的部分,容易遗漏护理部(通常一般认为护士就是打药,合理不合理不关他们的事,实际是在I类切口预防性用药中有规定用药的时间)。另外,信息科、后勤总务等支持类科室的工作也一定要考虑进去。
(2)要谨慎确定流程的起始点和终点。比如“抗菌药物合理使用”主题,起点是医师下医嘱吗?是药剂科公告制度吗?从全流程的角度来说,要从抗菌药品进入医院前就应该列入考虑范围——抗菌药品采购目录的制定(怎么制定的?会定期调整吗?怎么保证其适宜)。终点是用药后跟踪评估?还是职能科室检查反馈?终点应该是药事委员会的定期报告、追踪整改情况。所以,要结合PDCA理念,保证此项工作流程是闭环式管理。

三、分工撰写
医院等级评审是一份“多人答卷”,主题一般牵涉多个科室。

1.原因分析。原因分析分为院级和科级两个层面。科级层面,较薄弱的临床科室从结果面入手,通过数据分析落实不到位的地方,找出根本原因,进而提出具体的改善对策。院级层面,要从过程面入手就管理系统进行分析。第一种方式,由院级领导(多是医疗副院长)根据主题明确分配相关工作到各职能科室,职能科室分析与自己科室相关的工作部分,寻找薄弱环节和根本原因。第二种方式,由主题负责人带领职能科室主管一起做原因分析。显然,后者更能体现跨部门沟通的精神。

2.对策拟定。由于各部门对自己的工作更为熟悉,所以建议由各部门自行提出各自具体的改善对策。很多人写对策措施往往泛泛而谈,不够具体,或缺乏可行性和有效性,在评审委员评价时这一点是常常被诟病的。一是因为临场发挥,很难有很好的新措施,二是因为部门负责人平时写工作报告的通病,没有考虑得很详细,所以很难写得具体,而对策拟定是其他人(包括辅导老师)很难帮得上忙的地方,因为毕竟是自己科室的工作,自己最清楚。
至于原因分析和对策拟定的表达,可以参考品管圈(QCC)中的质管手法,如鱼骨图、对策评分法等。(具体方法和要点在本文中不多加赘述,可自行参看相关资料。)总的来说,对策措施这部分是非常考验管理干部的工作思路和管理内涵的。

四、归总统筹
集众人智慧,完成各部分内容后,要整合各处资料,根据规定的报告流程及内容,完成一份完整的报告档。要注意报告档的格式(例如ppt上的医院logo)都要一致,会议主持人及报告人要至少演练一遍,以确保报告人对报告内容熟悉。
一般来说,会议的主要议程包括:1)主题问题定义与解析。2)问题现状整体说明。3)相关科室报告部门的工作情况、问题分析和拟定对策。4)报告院级决策,强调督查工作落实,明确交办事项。其他还可以有优秀临床科室经验分享、自由发言等环节。

院级质量管理会议,主要是查检医院的质量管理体系是否有效运作。通过一场会议,看到可见一斑的医院质量指标监测体系、质量管理三级组织架构、跨部门沟通协调能力、各层级管理干部的管理思路等等方面的水平。所以,“即兴命题作文”怎么答,是可以被临时指导的,但答得好不好,“功夫犹在考场外”,还是得看医院日常管理工作的运作和积累。

上海宏信医院管理有限公司 等级评审辅导专家 脱烨