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他山之石
2016年度十大病人安全问题

ECRI(急救医疗研究所)根据搜集到的病人安全事件报告和其根因分析结果以及医疗行业热点问题,总结“2016年度十大病人安全问题”,以供医疗卫生机构的领导者们反思自身存在的问题,促进对于该十项问题的讨论和整改。

宏信医管与您分享2016年十大病人安全问题报告的精华内容,作为您制定病人安全与医疗质量改善计划的参考。

1.医疗信息系统配置和医疗机构工作流程不能相互支持

一个新的医疗信息系统建立时,必须与医疗机构的工作流程相匹配,反之亦然。

ECRI组织之患者安全分析师及顾问Robert C. Giannini指出,很多时候新的系统上线之后,员工们仍按照以前同样的方式做事,而没有校正信息科技系统或是他们的工作流程。

若医疗信息系统配置与工作流程相冲突,会增加风险的发生概率。比如说,如果没有持续更新患者的过敏史、体重、用药史,检验、治疗或是代码状态等信息,往往会导致治疗的延误和错误的发生。

医疗机构应该组织一线工作人员参与医疗信息系统的规划和配置,并测试其在工作流程中的完整性。

2.病人识别错误

在例行审阅不良事件报告的过程中, ECRI分析师发现患者识别问题的发生概率非常高。

ECRI患者安全分析师和顾问Stephanie Uses指出患者辨识错误有广泛的含义,例如在登记或挂号时发生的错误识别,对于患者整个就医过程都有影响,甚至会影响患者的后急性期照护。

医疗机构可以通过调查和解决员工不遵循患者辨识政策的原因,来促进员工使用正确的两种识别方式,甚至将患者也纳入调查范围当中,以便全面地分析原因。此外,医疗机构可以将在医嘱和问题清单中标注条形码和警告,作为改善患者辨识问题的辅助策略。

3.非行为健康照护机构对于行为健康问题的不恰当管理

医院中的病人可能由于精神障碍、对抗治疗或者其他的一些原因做出具有攻击性的行为,“这些行为可能会令医务工作人员感到害怕和沮丧,特别是在他们没有良好的装备来处置的情况下。”病人安全分析顾问Nancy Napolitano如是说,这些情况能够导致病人和医护人员受伤乃至死亡事件的发生。

所有的医护人员都应该接受训练,学习如何与有行为健康问题并经常服药的病人相处。一些医院已经开始设立紧急情况应对小组,医护人员可以在病人变得焦躁不安,行为变得具有攻击性的情况下呼叫应对小组的帮助。“面对行为健康需求,从被动应对向主动出击转变是很重要的。” Nancy Napolitano这样形容。

4.软式内镜的清洗和消毒不充分

一系列由碳青霉烯类耐药的肠杆菌科所导致的感染死亡事件,再次突出了对软式内窥镜进行有效清洗和消毒的重要性,而这个问题亦被ECRI关注多年。

为了有效地进行临床诊疗,内窥镜--特别是十二指肠镜,被设计的越发复杂与精细。这种复杂会影响器械的清洗。资深感控分析师James Davis 表示“这些仪器被设计用来帮助医生完成特殊的诊疗工作,但是他们没有被设计得易于清洗和消毒。”
 
医疗机构应该遵循推荐的步骤以应对十二指肠镜相关风险,对器械召回保持警惕,并对所有内窥镜的术后处理步骤展开检讨和回顾。

5.检查结果的报告和追踪不力

对于检查结果异常的通报和追踪不力,会对病人产生损害甚至造成健康状态的恶化。而检查结果的及时有效追踪面临着很多的挑战,例如病人在检查结果出来以前已经出院;检查报告提供部门之间缺乏沟通;无法与病人的医疗服务提供者沟通检查结果;不正确或者缺漏的病人联系方式;病人无法进行回诊等等。正如病人安全分析专家Elizabeth A. Drozd所言“这个系统早已经千疮百孔”。

Drozd提出对于此问题关键的改进策略是“全面分析检查结果的通报和追踪系统”,医疗机构应该让病人参与监测他们自身的检查结果并采取合适的改善行为,例如提前进行回诊或随访预约。

6.使用阿片类药物患者的呼吸抑制监控不到位

接受阿片类药物的患者有可能出现呼吸抑制,如果不加以注意,会导致脑损伤或死亡。在一些事件报告中,对于看似正在睡觉的患者,工作人员可能忽视了对他们进行正式的镇静程度评估,然而事实上患者正在经历呼吸抑制。

医护人员应该使用工具,如镇静量表,用来评估患者镇静水平,并在必要时启动干预措施。“建议应有一个护士做主导,”Uses说,“如果病人陷入麻烦,护士能够给予急救药物并且呼叫医生。” 麻醉病人安全基金会(Anesthesia Patient Safety Foundation)建议,对于给予肠外阿片类药物的成年卧床术后患者,可用脉搏血氧仪对血氧饱和度进行连续的电子监测。

7.磅和公斤混淆所致的用药错误

因为混淆“磅”和“公斤”所致的用药错误,不仅见于PSO(Patient Safety Organization)数据库,也有亲历案例:精神健康协会成员、ECRI病人安全分析师Sheila Rossi,在护理她儿子时就遭遇到了这个问题。她两岁儿子的30磅体重被记录为30公斤(相当于66磅)。幸运的是,罗西和她丈夫信任自己的直觉,只给了一部分的药物剂量。

Rossi认为,为减少这种错误风险,最有效的策略之一是“去除使用磅作为度量单位的量表”,“如果在整个过程一开始就避免了这种混淆,那么就不会出现磅与公斤混淆的局面”。

8.清点正确但仍无意中遗留在患者体内的物品

ECRI病人安全分析师Gail Horvath认为,无意中遗留在患者体内的物品可能导致巨大的危害,如穿孔、感染、疼痛、对身体其他部位的伤害,甚至死亡。

手术物品清点是一项重要的预防措施。然而,Gail Horvath表示“清点是容易出错的人为工作,特别是在繁忙、且多个事情同时发生的环境中”。

医疗机构需要确保有一个能预防物品残留、并且员工能够服从的循证流程。其关键是建立有责任心的团队并授予护士发言权。因为清点容易导致错误,透过系统和人为因素能够帮助过程评估和改进。

9、抗生素的使用管理不善

抗生素耐药性引起的疾病和死亡是一个全新的国际性关注问题,甚至有时候会出现致命性的耐药菌。来自ECRI的高级预防感染分析师Sharon Bradley表示,必须采取措施来避免抗生素带来的灾难。这听起来有些夸张,但人们需要明白这是我们亟需努力的方向。

我们面临的挑战包括:盲目治疗、因为病人及其家属的压力而开抗生素处方和过度使用广谱抗生素。 医疗机构对药物提供者和使用者进行恰当的教育,例如鼓励医生使用国家治疗指南,向病人和公众宣传对抗菌药物管理的知识等。

医生应该遵照疾病预防控制中心提出的实施抗生素管理的核心要素,与照护团队合作协调,以给予传染性疾病病人更好地照护。

10、建立安全文化受挫

ECRI的患者安全分析师和顾问Mary Beth Mitchell表示“建立安全文化是缓解上述十大患者安全问题的基石。”事实上,如果组织不建立安全文化,很难解决组织可能面临的任何问题。

医疗机构的安全文化必须要既跨越了整个组织同时又渗透到每个部门。此外,领导人对安全文化的支持必须是真诚的、公开的,并有足够的资源予以支持。Mitchell表示“不管有多少员工接受安全文化,但如果领导不接受,那么安全文化就建立不起来。”

参考文献:
Executive Brief TOP 10 Patient Safety Concerns for Healthcare Organizations 2016, ECRI Institute