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他山之石
2017年十大医疗技术危害概要介绍

依照往例,美国紧急医疗研究机构ECRI(Emergency Care Research Institute)每年会依据过去一年的医疗技术问题报告,选出“十大医疗技术危害项目”。此十大项目将提示我们来年应关注的潜在危险因素,并提供相应解决方案以降低风险。

2017年十大医疗技术危害项目相较于往年,有一部分是与去年相同的项目,有一部分是本年度新提出的危害项目。

与去年相同的危害项目,是在老问题上有新的阐述。比如输液注射方面,输液泵虽然已安装了降低输液过失风险的有效机制,但这些机制不能预防所有潜在的失误,甚至这些机制本身也被认为会造成失误的因素之一。正如在报告中会提出的,在病人的照护受到影响之前,可以采取一些简单的步骤,防止使用过程中的失误与设备零件的故障。可惜的是,这些老生常谈的步骤现在却经常被忽略,重新关注这些问题可以帮助我们预防意外死亡事件的发生。今年排在第二位的危害项目是内窥镜及其他可重复使用的复杂性器械清洗不够彻底,着重强调了可重复使用的复杂医疗器械若清洗不彻底会给病人安全留下隐患,造成非常严重的感染风险。错失设备警报的有关议题,也在列表中的排列靠前,并重点关注呼吸机警报故障造成的危害。

今年新提出的危害项目,涵盖了医疗设备软件或系统版本的管理、智慧药柜的设置和操作错误、各类医学设备的清洁方式等问题给病人带来危害。

宏信医管与您分享2017年十大医疗技术风险报告的精华内容,本文先为您介绍ECRI 2017年十大医疗技术危害的简要内容,后续我们还将摘取关键内容做重点分析,敬请您期待。


2017年十大医疗技术危害

1.忽略输液泵安全操作步骤,可致患者死亡
为减少静脉注射输液潜在的致命风险,大部分的输液泵建立了安全机制,虽然这些机制大大提高了输液的安全性,但不可能消除所有的错误。

2. 可重复使用的复杂医疗器械清洗不彻底,可致患者遭受感染
使用被污染的医疗器械(包括一些复杂的器械、可重复使用的仪器等)可能导致患者感染或仪器故障。可重复使用的复杂医疗器械存在清洁难、消毒难、灭菌难的问题,有时候甚至难以用仪器准确检测出残留的污染。此外,医护人员未按照清洗步骤操作也是造成器械受污染的一个原因。

3.呼吸机警报故障,导致患者受害
对于提供维持生命治疗的呼吸机,护理人员忽视或错误判断机器警报,可能造成致命的后果。主要包括两大潜在问题:1)员工对呼吸机警报产生疲劳,变得分心、麻木,未及时处理;2)警报通知失败,报警未能有效地传达给员工。

4.未察觉鸦片类药物导致的呼吸抑制,造成患者伤害
接受如吗啡、氢吗啡酮或芬太尼等鸦片类药物治疗的患者,容易引起呼吸抑制的风险。如果未能及时检测到这种状况,会很快导致病患缺氧性脑损伤或死亡。因此,需要每隔几个小时进行一次检查服用此类药物的患者,来确保病人的血液氧合度和通气量充足。

5.心胸外科手术中使用变温水箱不当,可能导致感染风险
加热冷却系统已被鉴定为造成心脏手术中非结核分枝杆菌感染的潜在的风险之一。虽然手术过程中感染的可能因素还没有完全被了解,然而这些感染可能会危及患者健康,甚至造成病人死亡。

6.医疗设备软件管理缺陷,使得病患安全及患者数据面临危险
医疗设备软件管理能力不足,造成安全警报通报的延迟,甚至让网络安全漏洞被利用,影响病人安全与数据外泄。

7.混合型手术室,带来辐射危害
临床医师在混合型手术室中工作,较容易暴露在内置X射线成像系统的辐射危害中。随着越来越多的手术依赖X射线成像系统,在手术过程中越来越多的专家和工作人员将会暴露于电离辐射,以至于增加罹患癌症的风险。

8.智能药柜设置和操作错误,导致药物安全灾难
当使用药物自动分配柜的过程中出现错误,会给患者带来无法避免的致命用药错误。为此,需要制定严谨的药物分类管理计划,来确定哪些药物应该放在特定区域,以及加强对某些药物的使用限制。

9.手术缝合器的滥用和故障
手术缝合器的不当使用或器具故障,可能会导致术中大出血、组织损伤,甚至是术后出血、缝合失败等。

10.仪器设备使用不合宜的清洁剂和不当的清洁保养方式,导致设备故障
使用不合适的清洁剂或清洁方法,将导致设备提早故障或失效,进一步可能影响病人的照护质量。医院在清洁不同设备时,由于不能只用单一的清洁方式,必须准备多个清洁产品并熟悉各设备的具体清洁方法,才能避免造成不必要的损害。


转载自Top 10 Health Technology Hazards for 2017,ECRI Institute
翻译:上海宏信医院管理有限公司 赵凌珺