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他山之石
内窥镜重复使用后清洗消毒不彻底所导致的患者感染风险

内窥镜重复使用后清洗消毒不彻底所导致的患者感染风险
--美国急救医学研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI),2018年十大医疗技术危害之二

一、执行摘要:
在内窥镜持续性重复清洁的过程中,若发生使用后的内窥镜器械消毒操作失败的情况,则有可能导致致命性感染的传播。不断有报道曝出患者受到污染器械感染的问题,大量研究表明内窥镜重复使用后清洁消毒的过程依然具有挑战性,由此可以理解为何这个主题多年来一直是一个被关注的焦点。

二、常见问题:
1. 在前后两次不同操作中,对于使用后的内窥镜器械的清洗、消毒、灭菌操作失败,导致残存的致病微生物传播致命性的感染。

2. 内窥镜的清洗消毒过程中,需特别关注以下环节:
     a)处置过程中的清洗步骤
         1)有效的消毒或者灭菌必须建立在生物残留组织和异物彻底被清洗干净的前提下。
         2)有效的清洗内窥镜是很具有挑战性的,是因为清洗的操作是依赖于人工操作及其技能。
         3)至目前为止,没有可以被广泛运用的指标来评估清洗的质量。
     b)干燥和贮存
         1)留存于内窥镜管道中的水分会使没有被彻底处置的微生物加速繁殖。
         2)内窥镜器械必须采用便于干燥的方式进行存放。

3. 在重复清洁、消毒的过程中,未有效的清洗和干燥会增加患者感染的风险。
     a)后续接受内窥镜检查的患者会接触到感染性物质,包括致命性感染物质。
     b)导致后续的重复消毒依然有可能是无效的。

三、美国急救医学研究所(ECRI)的建议:
1. 考虑采用生物化学检测作为质量控制步骤,来验证重复清洁、消毒内窥镜的操作是否有效。
     a)该检测可以追踪到未经过充分清洁操作的内窥镜上,所残留的三磷酸腺苷、蛋白质及血液。以这些物质是否残存作为清洁操作的质控指标。
     b)如果在每个重复清洁、消毒的环节中使用这些检测是不切实际的,医疗机构需思考内窥镜最需要运用检测的时刻,以此作为常规。(诸如:一天一次)

2. 在最终的消毒步骤之前,使用带有光源的放大镜来帮助检查内窥镜的外部表面。同时考虑使用内孔镜(弯曲内镜)来检测内窥镜管内的表面。
     a) 这是一种相对比较低廉的介入及修护方式,可以鉴别内窥镜的破损或清洗后残留物。
     b) 使用带光源的放大镜最终检测可以方便完善重复清洁、消毒这个循环系统。
     c) 使用内孔镜,会花费较多的时间,并非适用在每个重复清洁、消毒的循环,但是可以作为定期质量监控。请注意内孔镜在使用前后都必须经过充分的清洁。

3. 重复清洁、消毒后,采用相应措施干燥内窥镜管道。
     a) 使用有过滤和强制通风的干燥柜,帮助干燥重复清洁、消毒后的内窥镜管道内残留的水分。
     b) 最有效的解决方案是使用有管道连接器的干燥柜,引导空气通过管道。

4. 建立一个在内窥镜于患者体内取出后,能迅速预清洗内窥镜及其配件的流程。

5. 审核整个重复清洁、消毒的过程,验证它是全面的,并且适用于当前设备的情况。

6. 建立一个持续性评估人员重复清洁、消毒的操作技能,以及进行再培训的流程。
     a) 开展定期的间歇性的进修(培训),帮助操作人员维持技能。
     b) 美国疾控中心建议,一年至少举办一次培训。(CDC 2015)

7. 在任何情况下,确保进行重复清洁、消毒的操作人员有足够的时间遵循清洁操作的指示。
     a) 内窥镜使用需求的增加,可能会妨碍充分重复清洁、消毒的过程。
     b) 考虑增加内窥镜的数量来降低上述的压力。

8. 在考虑购买新的内窥镜时,寻求参与反复处置人员的意见。这些反馈可以增强某种意识,就是在进行重复清洁、消毒过程中,设备是否需要额外的时间、资源、特殊的方式、技能等。

9.支持操作人员及其辅助的临床部门定期开展讨论会;以便相关人员可以更好的了解到彼此的需求。

四、背景:
1. 有效的重复清洁、消毒内窥镜所带来的挑战并不是一个新的议题。事实上,美国急救医学研究所(ECRI) “十大医疗技术危害”以往的10版中有8版都有涉及重复使用的医疗设备和器械的交叉感染类的文章。近期发生的事件强调了为何这个议题仍然是一个关键的问题。
     a)一项涉及监测内窥镜重复清洁、消毒质量的研究报告令人震惊,即使操作人员遵循供应商的指示,有些时候这些器械在重复清洁、消毒后仍然有污染。(2017年Ofstead 等人的发现)
     b)由于存在不能有效的重复清洁、消毒的可能性,数个型号的十二指肠内窥镜即将退出市场。
     c)2017年,美国退伍军人事务部的医疗中心宣告已经联系了超过500位患者,这些患者可能使用了没有完全按照生产说明的指示而重复清洁、消毒的内窥镜。(2017 Davis)

2. 在消毒的步骤前,进行有效的清洗是一个关键,但也是一个难以实现的目标。
     a)清洗的步骤主要是手动的操作,故存在不一致性。
     b)清洁的质量很难评估。

3. 去除内窥镜上的残留物(尤其是附着于内窥镜的内部表面的残留物),有助于消毒过程中消除微生物残留。

4. 一些验证性的生化测试可以帮助识别清洁不到位的内窥镜。

转载自Top 10 Health Technology Hazards for 2018,ECRI

翻译:上海宏信医院管理有限公司 丁晓诞