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他山之石
不适当的次级警报和系统通知可能造成临床忽略警报

不适当的次级警报和系统通知可能造成临床忽略警报
--美国急救医学研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI),2018年十大医疗技术危害之四

一、执行摘要:
次级警报通知是系统性的解决方案,可以发送警报、其他医疗设备警讯或使用IT系统通知到临床医师的智能手机或者其他通讯设备,藉由信息系统方便即时通知相关临床人员,但是设定或管理问题可能导致警报延迟或者当机。
关键的警报延迟或传送失败可能会导致错失警报,延迟病人照护或者造成病人的伤害,目前经统计已经得知的事件包含:
1. 当系统过载时,警报传送延迟或失败。因为有太多不必要的警报,被传送给所有的用户,造成用户疲劳忽略警报。

2. 防毒软件更新后,造成警报传送失败:原因是因为防毒软件的更新与次级警报通知程序不兼容。

3. 当用户在不同软件间切换时,造成手机当机。原因是因为二级通知警报程序与其他智能手机APP(例如短信、语音通话等功能)不兼容。


二、常见问题
1. 次级警报通知中所涉及的系统不恰当的设定或管理,可能导致关键警报无法及时发送、被中断或失效(来自医疗设备或来自健康IT系统)。
     A.次级通知是指第三方软件解决方案,发送医疗设备警报和其他相关警报,通知临床医师的通讯设备,主要是手机。
     B.手机是多数终端人员所选用的行动载具,提供附加功能给智能手机是越来越普遍的现象。但是辅助通报系统也和原本手机的功能一起使用。

2. 多样化系统的配置和管理问题会造成一定程度的影响。已经被报告出的问题包含:
     A. 将所有的警报给到照护提供者,导致系统超载,使警报传送延迟故障。值得注意的是这个警报通知,增加了临床医师对警报的疲劳,也就增加了潜在风险。即使警报即时传送到手机,也会因为警报疲劳而忽略相关信息。
     B.防病毒软件更新与辅助警报系统不兼容,导致中断警报或者传送失败,且因为系统更新,导致某些警报提醒被系统封锁。
     C.智能手机APP与警报系统间的不兼容,例如警报系统通知和手机的短信APP的不兼容问题,导致手机卡死或者关闭。当临床医师不得不在不同APP间切换时,最可能发生该问题。
     D. 智能手机上每一个软件都需要特别的去登录,繁琐的登入要求,导致使用者不愿意使用终端设备(例如智能手机),从而完全消除了二次通知的优点。

3. 在手机上接收警报和其他重要通知的延迟或失败,可能会导致错过警报,造成病人照护延迟与伤害。

三、美国急救医学研究所(ECRI)的建议:
ECRI建议以下步骤适用于正在实施或正在使用次级通知功能的医疗机构,发送医疗设备警报或其他相关警报作业,医疗机构应该采取以下措施:
1. 提名警报管理委员会的一名成员担任二级警报通知系统的负责人。建议此负责人熟悉护理资讯。
     A.因为涉及系统的配置和管理,该负责人需要与各个供应商紧密合作,以确保警报通知路径按需要进行设定,并按预期工作。
     B.对于出现的任何问题进行调查。

2. 建立次级警报和通知系统:
     A.发送特定的警报和通知
         i.指定一定范围内的临床人员收到通知
        ii.如果警报没有及时被处理,则启动预定的备援机制。考虑制定多个级别的备援机制以确保即时响应。
     B.基于人员需求发送通知,特定类型的警报和通知发送给特定的工作人员。例如,关于打印机缺纸的警报或关于患者需要水的通知可以发送给护工,而更重要的事件,需要立即进行临床关注的事件应该发送给护理人员。
     C.广播机制限制为指定类型的警报,例如蓝色代码或危机警报。其他警报可采用组群通知的方式,例如,部分系统允许将一个代码分配给一组相关的工作人员。当系统以这种方式配置时,所有的人员在该群组内将同时接收警报(而不是一个接一个的收到警报)。
     D.当智能手机用作最终用户设备时,应该使用单点登录(SSO)。如果SSO得到有效实施,用户登录后通过一次认证后就能访问所有的应用设备程序(最好有医院/ EHR登录凭证)。

3. 在执行的过程中有任何改变的时候,需要给予恰当的验证和确认,包含以下:
     A.评估网络当机或发送网络连接问题时,对警报和警报传送造成的影响。应考虑:
         i.如何告知临床医生网络当机或连接问题
        ii.制定应对网络问题的备案
     B.根据正在实施的各种工作流程,建立终端用户的设备清单。在使用设备时,需要考虑以下情况:
         i.在护理人员正在与另一位临床医生交谈时,向该电话发送紧急警报或通知电话
        ii.在护理人员正在访问其他应用程序时向电话发送重要警报或通知电话(例如,记录EHR中的信息、给药记录、发送保护消息给其他临床医生)
       iii.同时向手机发送多种类型的信息,如重要警报或警报,低优先级的警报和文字简讯。
     C.对每个不同案例的进行系统性能测试。特别是评估:
         i.在护士正在使用电话时,丢失传入紧急警报或警报的可能性。
        ii.接收警报或通知时,可能会影响其他软件应用程序的运作,并导致沟通不畅或数据丢失。建议做法是根据警报的优先级,在屏幕的顶部显示信息横幅,而不对当前运行的程序产生负面影响。
       iii.在不影响应用程序运作的情况下,在应用程序之间切换的可用性,例如正在通话时收到警报与通知,导致电话当机或关闭。
       iv.收到多条消息时,能否迅速识别最高优先级的消息,优先显示。

4. 定期评估二级警报通知系统的完整性。
     A.通过以下方式确定是否存在任何警报发送和接收问题:
         i.与临床医生,包括一线护士讨论交流
        ii.查看警报历史信息和错报信息
       iii.测试或观察警报发出的时间与收到的时间
     B.与相关供应商合作,找出问题原因并解决问题。
         i.考虑系统设计和医院网路设置是否能够满足需求。
        ii.作为额外的预防措施,请检查并更新辅助通知政策,并对辅助通知系统进行任何相应的更新

5.定期审核警报负载数据以确定并评估是否存在问题,修改医疗设备参数以减少不必要的警报(例如,改变某些类型患者的SpO2下限阈值)。

6.对工作人员进行教育训练,明确工作人员的角色和责任,说明各项警报处理的责任人。

四、背景:
1.许多医疗设备和健康IT系统包含警报系统以通知临床医师或其他的工作人员
    a)病人生理状态或与患者护理相关的其他信息
    b)与医疗设备或系统有关的问题
    c)病人需求或其他对于病人产生不良事件的情况

2.执行这些综合性系统,使我们解决各种不同的挑战,可参见我们自2007年至现在的十大医疗技术风险危害名单中,每一个版本对于临床警报系统的指导。

3.只有在以下情况下,警报系统才能有效预防患者的伤害。
    a)识别警报状况(例如通过医疗设备):需要注意太多的警报与太少的警报需要平衡,太多的警报可能导致疲劳,太少的警报可能导致危险的状况被遗漏。
    b)将警报状况传达给适当的临床医师或工作人员(例如运用通知组件或者系统)
        1)通知的主要方法,例如声音警报设备。
        2)本报告所关注的是第三方软件的解决方案,有时也纳入补充主要通知的方法。这些系统便于即时通知适当的临床医师(例如通过向医师发送警报电话)
    c)临床医师或工作人员适当的回应

4. 次级警报功能需要多个不同步骤,能需要第三方软体系统的支持,具体来说,涉及从医疗设备发送警报到讯息设备是经由以下:
    a)从医疗设备获取警报数据。根据医疗设备的类型,可能需要硬体执行此步骤才能直接连接到设备。
    b)处理和分发这些数据,这一步骤包含决策系统来筛选过滤哪一些警报需要优先发送。确定哪一些临床设备需要接受到警报,如果临床医师没有收到警报时该如何继续通知。
    c)在设备上显示警报信息,这一步可能涉及使用专门保护通信特别的连接智能手机。使用网内或者网外的短信APP通知。尽管专用的补助通知系统包含短信通知功能,但是医院也可能使用其他第三方的通信平台显示警报。

5.医疗设备警报、HER警报(例如危急值)和患者请求(例如帮助洗澡)通过系统进行发布。

6.除了接受病人的通知外,临床医师所持有的通讯设备,尤其是较新的智能手机,可以用于多种工作流程管控。例如,给药与药物管理系统、安全讯息传递、医疗影像查阅、HER的资讯交换。

7.这些电话可能无法同时多任务处理各类应用程序。例如一个电话可能会中断给药工作流程,可能导致电话本身关闭或当机。

8.重要的是注意警报和二次通知是同样有效。也就是说,如果主要来源没有检测或产生病人关键变化的警讯时,则次要的警报的通知可能是无效的。

转载自Top 10 Health Technology Hazards for 2018,ECRI Institute

翻译:上海宏信医院管理有限公司 林沛均