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他山之石
未严格使用条形码给药系统会使系统安全优势难以发挥

未严格使用条形码给药系统会使系统安全优势难以发挥
--美国急救医学研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI),2018年十大医疗技术危害之八

一、执行摘要
条形码给药(Bar-coded medication administration,BCMA)系统能够帮助临床工作人员验证所提供的药物是否与医嘱匹配。若使用正确,能够防范用药错误的风险,反之则会丧失其安全优势。
为了最大限度地提高条形码给药(BCMA)的安全效益,应尽量减少可能导致不当使用的情况。为此,医疗机构应仔细考虑系统的安装启用,确认工作人员对各步骤工作流程的正确操作,并定期维护确保所有组件设备和系统运作正常。

二、常见问题
1. 条形码给药系统(BCMA)能够显着降低用药错误的潜在危险。但前提是:
     1)系统安装正确
     2)多步骤工作流程执行正确
     3)所有组件设备和系统运行正常

2. 任何区域的失误都会使得条形码给药系统的安全优势难以发挥,进而导致给予患者错误的药物或错误的剂量等一些可能的用药错误行为。

3. 这些失误可能发生在:
     1)条形码给药系统(BCMA)的配置方式不支持临床医师的工作流程
     2)条形码给药系统(BCMA)相关工作人员的知识和技能培训不充分
     3)设备和系统难以使用,功能不可靠,或未被妥善维护

4. 特定情况的发生将影响条形码给药系统(BCMA)的正确使用,或者促使员工寻求其他的变通方式,从而规避了正确的流程。美国急救医学研究所(ECRI)意识到的不安全执行的案例包括;
     1)在使用条形码扫描之前给药,完全没有发挥条形码给药系统(BCMA)的安全优势。
     2)扫描书写板上的条形码而不是扫描患者腕带上的条形码,从而增加了扫错患者条形码的风险。
     3)同时为多个病人准备不同种类的药物,这增加了扫错药物条形码的风险。
     4)忽略条形码给药系统(BCMA)的错误警报。这通常是由于条形码读取失败的高频率发生而引起的报警疲劳。

三、美国急救医学研究所(ECRI)的建议
安装启用

条形码给药系统(BCMA)的正确安装和启用,才能够使得该系统按照设定的功能运行及正确使用。因此,在运行新的系统时,医疗机构应当:

1. 确认现有的无线基础设施能够支持频繁的床边条码扫描。
     1)如果无线网络或宽带覆盖不到位,会严重破坏条形码扫描流程。由此导致员工采取变通方案,比如在网络信号较好的区域扫描条码,而非床边扫描。
     2)如果无线基础设施不足,应采取适当的方法升级系统。
     3)如果基础设施无法改进,请考虑延迟条形码给药系统(BCMA)的使用。

2. 仔细考虑条形码给药系统(BCMA)的工作流程,以最大限度地保证患者的安全。
     1)研究当前的给药流程,了解怎样才是流程良好运行的状态以及识别安全、有效改善的时机。
     2)与条形码给药系统(BCMA)供应商和临床工作人员一起订制系统,以匹配现有的工作流程,使得该流程在实际工作中能运行良好。
     3)考虑简化临床医师登录条形码给药系统(BCMA)的流程。因为若医师需要频繁地登录,繁琐的登录流程可能会导致系统故障以及促使产生变通方式。
     4)考虑流程中出现异常的情况,例如临床医师因多种原因不能给出预期剂量。如果前线的工作人员没有对这些情况进行培训或是他们觉得流程繁琐,就可能会省略维持正确药物记录的步骤,从而产生患者接受完整剂量的错误记录。

3. 让前线员工参与系统的选择和实施。

4. 考虑硬件需求,在必要时提供足够的设备(如扫描仪、笔记本电脑)。

5. 优化空间布局。
例如,将条形码扫描器与输液泵放置在床边的同侧,这样能够方便系统正确使用。如果您已经启用了条形码给药系统(BCMA),但是使用过程不是很顺利,那么这些因素也是需要评估和改进的。

员工教育训练

1. 教育员工采用该系统的原因以及如何用其改善患者的安全。临床人员若能了解到系统的优势所在,也就降低了寻求变通方案的可能性。

2. 提醒员工要保持警惕,并认识条形码系统的局限性。
     1)条形码给药系统(BCMA)无法捕捉所有的错误,比如标签错误的药物。
     2)该系统可能具有一定的局限性,例如,系统侦查到错误时未能发出听觉或视觉警报,或者无法明确地分辨扫描正确和错误条形码发出的哔哔声。
     3)因此,员工需要防范对条形码给药系统(BCMA)的过度依赖。条形码给药系统(BCMA)的设计是为了补充传统的核对方式以及用批判性思维来确保准确的给药。

3. 对可预见的异常情况制定标准程序,包括可能但很少会发生的异常情况(例如,当员工对所有条码按正确顺序进行扫描,却被系统出于对药物管理的某种原因所阻止),针对这些标准程序对员工进行培训。

4. 对所有参与药物管理的员工进行技术能力评估。
     1)评估应该在培训结束后直接执行,同时建立持续查核的评估表。
     2)对条形码给药系统(BCMA)生成的报告进行常规检查,例如全面覆盖报告(系统自动抓取形成的报告)—— 从报告中获取的实例(例如,条形码系统产生床边提醒,但是临床工作人员已经执行给药),可以帮助识别那些有需要进行进一步培训和相应技能评估的员工。

持续的支持和分析

设备的良好维护是其可靠运行的重要条件,医疗机构应当:

1. 制定一份持续的维护计划,包括技术、执行方案、责任分配等内容。
     1)定时更新药品目录。例如,如果一种药品制造商变更了,新的药品就会有不同的条形码。
     2)识别和更正不可读的条形码。例如,条形码标签撕裂或误用,使扫描仪无法读取它们。此外,病人的条形码腕带可能会随着时间的推移而退化到无法识别的程度,可以考虑建立热线,以报告来处理无法识别的条形码。
     3)制定无线条形码扫描仪电池充电和更换的政策。由于电池耗尽而无法使用扫描仪会最终阻碍条形码给药系统(BCMA)的使用。可以考虑以下电池管理策略:
            a.在医院周围放置多个充电站
            b.实施电池更换维护计划
            c.远程监控电池充电水平

2. 定期检查条形码给药系统(BCMA)生成的报告。
     1)大多数系统都可以创建覆盖报告(an override report)。调查覆盖报告可以发现无效的流程以及之前提到的培训机会。
     2)由专人负责审阅系统报告,例如药剂师或药品安全官员(medication safety officer)。

3. 如果没有适当的报告系统,可考虑实施迹近错误的报告系统。
     1)少量的药物不良事件并不一定是用药安全实践的证据。
     2)由于迹近错误比不良事件更常见,收集和调查这类事件能有效改善病人安全。
     3)由于大多数覆盖报告可归纳为迹近错误,所以BCMA系统的覆盖报告也是迹近错误的一个报告渠道。

四、背景
1. BCMA系统旨在帮助临床工作人员验证所提供的药物与医嘱匹配。
     1)在进行药物治疗时,临床工作人员使用条形码扫描仪扫描病人腕带和药物包装上的条形码标签。
     2)BCMA系统将这些信息与已输入系统的医嘱进行比对。
     3)如果发现了差异,系统就会通知临床工作人员。

2. 使用BCMA系统,通过给药“六步”核对,可以显着降低一些用药错误风险:
     1)扫描病人条形码并核对医嘱,验证“正确的病人”。
     2)扫描药物条形码并核对医嘱,验证“正确的药物”、 “正确的剂量”以及给药的“正确方式”。
     3)此外,BCMA系统会检查医师扫描条形码的时间并与医嘱核对,从而验证“正确的时间”,并自动完成电子给药记录,从而提供“正确的文档”。

3. BCMA系统无法确保给药的其他方面的正确与否(如正确的给药原因和正确的疗效),因此需要员工保持警惕。

4. BCMA系统可以包含以下组件:
     1)床边条形码扫描仪
     2)可移动的床边笔记本或台式电脑,以核对医嘱和解读条形码
     3)对没有条形码的药物(如静脉输液袋)配制标签打印机
     4)与医院其他系统集成的中央服务器,例如:电子医嘱录入系统、药学信息系统、电子化用药管理纪录、电子病历(Electronic Health Record,HER)

5. BCMA系统是高度可配置的,可以为每家医院配制合适的临床工作流程。

6. ECRI收到了几份报告,主要关于BCMA系统安装启用或维护问题导致使用错误(以下部分提取自最初的报告):
     1)在把病人送到病区后,医师要求给予一个剂量的止痛药及常规医嘱环丙沙星。当我从自动分配的底部抽屉取出环丙沙星的时候,我拿起了一袋多巴胺,它紧挨着一堆袋状环丙沙星。我核对了患者,并扫描了患者腕带和输液袋的条形码,弹出“未登记”的错误。为了尽快给予止痛药,我没有去打开房间的灯检查药品袋,以为扫描器没有录入该药品的条形码。我手动记下了环丙沙星的问题,并在电脑问题解决之前给予患者止痛药。大约30分钟后,我再次评估患者,发现监护仪显示心动过速。我检查了她的生命体征(包括脉搏、呼吸、体温、血压等数据),重新评估她的病情,并检查急诊室的用药来寻找可能引起心动过速的线索。另一名护士注意到了多巴胺袋,并告诉我这是用药错误引起的。我赶紧撤掉了多巴胺,几分钟内,患者生命体征恢复正常。
     2)患者的胰岛素是按比例滑动注射的。胰岛素笔会贴上“门冬胰岛素”,但是药房错发“地特胰岛素”,患者接受了4个单位的长效地特胰岛素。这个错误绕过了几个安全检查点。这支胰岛素笔被药房技术人员贴错标签。药剂师在核对时没有检查出错误。在调查给药过程时,护士扫描该胰岛素笔的条形码时出现“系统无此医嘱”的警报,但没有予以重视,也没有触发红色警报来再次核对以确保胰岛素输入正确。胰岛素是一种高危药品,需要双重核对,但这一过程是否完成尚不可知。
     3)一名护士去患者病房给药,但患者的电脑故障,护士先给了药,待电脑修好后将药品条形码扫描进电子病历。护士扫描这些药物时,发现其中三种药物应该是半剂量,但已经给予了全剂量。

7. BCMA是输液泵自动识别系统的关键构件。因此,如果没有正确的编码,这样大规模的集成工作将会遇到麻烦。
     1)输液泵自动识别系统依赖于条形码和所有BCMA相同的医院系统集成。
     2)解决BCMA的问题可以简化输液泵自动识别系统的运行过程。

转载自Top 10 Health Technology Hazards for 2018,ECRI

翻译:上海宏信医院管理有限公司 蒋琳